肾移植后的感染应对-肾移植后预防感染的主要措施

肾移植后预防感染的主要措施

  1. 肾移植后细菌性感染

细菌性感染占肾移植术后感染总数的2/3以上,院内感染以革兰阴性杆菌为多,以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、嗜血杆菌为常见,大肠埃希菌和变形杆菌次之;球菌以表皮球菌和粪链球菌为常见。术后早期细菌性肺炎的病原菌毒力较强,并可为多种菌混合感染;药敏试验常提示对抗耐药菌抗生素(如亚胺培南)敏感,对一般抗生素均不敏感,此与30年前有很大不同。治疗须早,否则后果严重,故定期对分泌物和排泄物作细菌培养和X线胸片检查十分必要。社区获得性感染者(出院后患者),还要留意支原体和结核感染。

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  1. 肾移植后真菌感染

肾移植后深部真菌感染多见,属严重并发症。多发于术后3个月内,常见于反复大剂量激素冲击、长期使用广谱抗菌素后和伴发于弥漫性肺部感染中。菌种以念珠菌属为最,非念珠菌真菌,如曲菌、毛霉菌、隐球菌和诺卡菌亦不少见。约1/3合并细菌和巨细胞病毒感染。严重肺部感染后期多伴曲菌感染,症状常缺乏特异性,故X线胸片等影像检查很重要。对长期使用广谱抗生素和弥漫性肺部感染者,除加强真菌检查外,可考虑应用氟康哩和氟胞喀噬(5-FC)预防。确定深部真菌感染时,可按菌种

 

和药敏试验结果选用抗真菌药。

  1. 肾移植后病毒感染

发病率高达90%,以术后6个月内多见。常见为CMV、单纯疱疹、带状疱疹、人类疱疹和E-B病毒等感染。其中以巨细胞病毒(CMV)最常见,可引起致死性的弥漫性肺部感染。术前供受者CMV抗体阳性者,术后感染率高。

CMV可感染多个脏器,在肾移植后患者中以肺部感染为最多,但轻重不一。根据发热等全身症状,咳嗽、呼吸急促和低氧血症等表现,结合X线胸片等影像资料应疑及CMV肺炎,如在血、痰和尿中查获CMV抗原(CMV-pp65)或测得血CMV-IgM抗体便可成立诊断;病毒分离颇费时日,主要用于回顾性诊断。治疗包括减少免疫抑制剂用量、使用抗病毒药物和呼吸支持等方面。常用药物有更昔洛韦,服用1~3周;还可使用麟甲酸钠和静脉注射丙种球蛋白等。密切注意肾功能、血白细胞和血小板、肺纤维化等变化,并及时施治。CMV感染可诱发排异反应。移植肾似较其他器官更易蒙受CMV侵犯,部分晚期排异反应患者应用更昔洛韦有效,亦可能源自此理。近年有人主张肾移植术后即予更昔洛韦3个月,以后剂量减半,用至1年;对CMV血清学阳性者,静脉使用更昔洛韦或麟甲酸钠7〜14天;对不明原因的发热亦可使用上述药物7天,以预防和早期治疗CMV感染。有研究认为,预防治疗可降低CMV感染率约50%o

肾移植患者发生带状疱疹感染约10%,个别可引起截瘫和触发排异反应。有人认为术后1年后每月服更昔洛韦1周,有预防作用。正常人约70%有无症状多瘤病毒感染,在肾移植患者中,因免疫功能被抑制,可成为显性感染,可招致移植输尿管狭窄和移植肾功能减退。治疗主要靠适当降低免疫抑制剂剂量;西多福韦虽获实验室治疗成功,彳旦现时尚不能临床使用。

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